ÚLCERAS CRONICAS

  Atualmente, úlceras crônicas nas pernas são um problema mundialmente grave, sendo responsáveis por morbidade significativa, além de provocarem considerável impacto econômico. Seu acompanhamento requer acompanhamento por equipe multidisciplinar freqüente, curativos diários e perda de dias trabalhados em idade produtiva .
  Além disso os episódios de infecções secundárias comumente levam a complicações como linfangite, linfadenite e celulite, freqüentes causas de internações com repercussões sobre custos .

   A incidência e prevalência de úlceras crônicas é ainda extremamente alta, repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqüências sociais sobre os portadores, os quais com freqüência desenvolvem seqüelas que podem levar à perda de membros e de suas funções, com afastamento do trabalho e de suas atividades normais .

   Existem várias causas etiopatogênicas para as ulcerações da perna. É de suma importância determinar a causa para orientação terapêutica, o que exige exame meticuloso das características da úlcera e das condições dos tecidos circunvizinhos. A ulceração deve ser observada quanto a localização, forma, borda, fundo, secreção, consistência, profundidade e condições dos tecidos vizinhos. Com esses cuidados, pode-se estabelecer se a úlcera está condicionada a processo vascular, infeccioso, parasitário ou a outros fatores coadjuvantes, isolados ou associados .

  Nos Estados Unidos têm sido desenvolvidos alguns sistemas que auxiliam os profissionais nesse processo de avaliação e facilitam a tomada de decisão sobre os procedimentos e recursos a serem utilizados. Entre eles, vários trabalhos relatado e difundido a utilização do sistema Red/Yellow/Black – RYB, proposto por Cuzzel, para classificação de feridas que cicatrizam por segunda intenção .

O RYB assim classifica as feridas:

  As vermelhas (Red) -incluem sítios doadores de enxertos, feridas pós-debridamento, feridas crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio. Nesse tipo de ferida, o objetivo do tratamento é favorecer o ambiente úmido, proteger os tecidos neoformados e prevenir a infecção;

  As amarelas (Yellow) – normalmente apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles, desvitalizados; elas podem estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecção. Nesse tipo de ferida o objetivo é identificar adequadamente a presença ou não de infecção e, neste último caso, promover o debridamento dos tecidos desvitalizados e estancar a infecção, preferencialmente por meio de terapia sistêmica;

  As pretas (Black) – apresentam necrose tecidual, com desnaturação e aumento de fibras colágenas, e conseqüentemente formação de escara espessa, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto. Nesse tipo de ferida, devido à presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio do debridamento .

   Embora não haja dados precisos no Brasil, alguns trabalhos demonstram que o impacto psíquico, social e econômico das lesões ulceradas crônicas, em especial dos pés e pernas, representam a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil .

Avaliação do paciente

   A avaliação geral do paciente é um dos fatores mais importantes do processo de tratamento de feridas, toda e qualquer proposta de intervenção deve levar em conta não só a lesão a ser tratada, mas o portador da mesma, com suas características e necessidades .

   Devem ser consideradas algumas ações, tais como diagnosticar os fatores intrínsecos (decorrentes das condições gerais do paciente) e extrínsecos, que possam interferir na evolução do processo cicatricial; identificar as expectativas do cliente e da família, suas possibilidades econômico-financeiras de manutenção.

   Avaliar, quanto ao custo-beneficio, a relação entre medidas preventivas mais simples e tratamentos mais complexos; avaliar a disponibilidade do paciente e da família para realizar o curativo e a facilidade de utilização do recurso selecionado; avaliar os fatores que possam interferir na aderência ao tratamento proposto e em sua continuidade; buscar a independência, estabelecendo um planejamento que leve o paciente ao autocuidado. inúmeros trabalhos têm demonstrado que portadores de feridas crônicas se tornaram dependentes de cuidadores familiares ou profissionais, devido a falhas no processo de educação para o autocuidado (1).

   Outros têm salientado que as lesões da pele, especialmente as crônicas, provocam alterações de auto-imagem, e os indivíduos desenvolvem um processo de negação e resistência em relação a tais lesões, evitando olha-las, toca-las e delas cuidar; e promover a qualidade de vida além da cicatrização e do fechamento das lesões, pois o processo de tomada de decisão quanto aos procedimentos, recursos e tecnologias que serão utilizados deve buscar a preservação das potencialidades e bem estar das pessoas que os utilizam, e para isso é fundamental que haja participação, envolvimento e respeito às opiniões do paciente e da família .

Tratamento

Medidas Gerais

  O tratamento das úlceras à seguir abordado tem várias vertentes que vão desde fatores nutricionais, orientações para abandono do tabagismo, até medicamentos específicos para ulcerações .


 Vitamina A – foi demonstrado que a vitamina A restaura a secreção de TGF-beta pelos macrófagos em pacientes em uso de corticosteróides, o que reforça a necessidade de vitaminas, na dieta de pacientes com ulceras ou no pré e pós cirúrgico. A vitamina A ativa enzimas dos ribossomas favorecendo a produção de colágeno.


 Vitamina C – a vitamina C ajuda a hidroxilação da prolina e da lisina, e sua deficiência retarda a produção de colágeno.


 Vitamina E – a vitamina E é um co-fator, também, da síntese de colágeno, sendo benéfico administra-la na recuperação de cirurgias. Há evidencias de que a Vitamina E restaura a cura de feridas a níveis próximos do normal em diabéticos.


 Proteinas – a deficiência de proteínas retarda a contração das feridas e, portanto, é importante uma dieta protéica adequada.


Medidas locais – Curativos

 É comumente aceito que as úlceras de perna devem ser debridadas se houver tecido necrótico ou debris para permitir a formação de um tecido de granulação adequando e epitelização. Existem vários métodos para desbridamento: autolítico, químico, mecânico, cirúrgico ou biológico .

 Poucos estudos de alocação aleatória compararam os efeitos dos curativos, embora haja um consenso geral de que o ambiente úmido acelere a cicatrização quando comparado com a exposição da ferida ao ar ambiente. Outro ponto em estudo é a utilização da medicina hiperbárica na terapia das úlceras.

 Existem cinco tipos de curativos oclusivos: hidrogéis, alginatos, hidrocolóides, espumas e filmes, cada um com vantagens e desvantagens, amplamente discutidas. A escolha do curativo dependerá do tipo da ferida, quantidade de exsudato, custo do curativo, além de preferências do próprio profissional. Uma descrição resumida das propriedades e indicações será apresentada à seguir.

 1. Hidrogéis – indicados em feridas dolorosas, pós-dermoabrasão, feridas por laser, peelings químicos, feridas mais superficiais, tem como vantagem o conforto semitransparente, não aderem às feridas, absorventes e como desvantagens curativos secundários e mudança freqüente no curativo;

 2. Alginatos – feridas muito exsudativas, feridas superficiais ou profundas, feridas em pós-operatório, são absorverntes, hemostáticos e requerem poucas mudanças de curativos, porém requerem curativos secundários, e tem o odor fétido do gel;

 3. Hidrocolóides – os hidrocolóides são indicados em feridas superficiais ou profundas, úlceras de pressão nos estágios 1 a 4, são fibrinolíticos, aumentam a angiogênese, absorventes, barreira física e bacteriana, porém são opacos e tem o dor fétido do gel;

 4. Espumas – as espumas são indicadas em feridas superficiais exsudativas, alívio de pressão, absorventes, assumem a conformação das feridas, no entanto são opacos, requerem curativos secundários, podem aderir à s feridas e;

 5. Membranas – as membranas bem indicados em sítios doadores, queimaduras superficiais, feridas superficiais com exsudato mínimo, são transparentes, barreiras bacterianas, aderentes, mas podem aderir às feridas, podem causar coleção de fluido.


BOTA DE UNNA


 As úlceras venosas ou de estase  são bastante correntes nos indivíduos com patologia venosa dos membros inferiores, apresentando uma taxa elevada de recidiva. A estase e a bainha de fibrina pericapilar actuam como uma barreira que imede a difusão de oxigénio e nutrientes para os tecidos. Estas úlceras ocorrem mais frequentemente no terço distal da face medial da perna, assumindo-se com regularidade dos bordos, leito plano e pele periférica com rubor ou dermatofibrose.

  Para além dos cuidados de penso, outras medidas como o repouso associado à drenagem postural do membro assim como a terapia compressiva são essenciais à resolução do problema.

  A bota de Unna, criada em 1896 por Paul Unna, utiliza uma ligadura impregnada de óxido de zinco, calamina e gelatina que se coloca no membro afectado até ao joelho.

  Existem várias marcas comercializadas, desde a Gelocast, Varicex, Flexidress, etc.

  A bota de Unna é útil como medida de terapia compressiva, aumentando o retorno venoso, funcionando também  como elemento protector da pele íntegra devido aos seus constituintes activos. Ela aumenta a função de bomba venosa, diminuindo os edemas presentes.

  No entanto é essencial que de antemão se garanta a ausência de patologia arterial comcomitante, mediante o apuramento do índice tornozelo braço com o doppler.

  Não deve ser usada em casos de arteriopatia periférica, insuficiência cardíaca descompensada ( além de devolver à circulação um excedente de líquidos suplementar  diminui o terceiro espaço que serve de depósito a fluidos em excesso), trombose venosa periférica e alergia aos componentes activos.

  A sua aplicação deve ser efectuada após o tratamento à úlcera da forma previamente planeada e seguir o seguinte método:

Lavagem do mebro
-Secagem cuidadosa do membro
-Manter o pé em um ângulo de 90 graus em relação à perna, que deve estar elevada e nunca pendente,  promovendo um maior conforto na deambulação
-Efectuar as voltas com a ligadura logo acima dos dedos do pé  na região metatársica continuando até ao nível inferior do joelho (abaixo do tubérculo tibial). Deve-se efectuar as voltas com 50-75% de sobreposição em largura  em cada círculo. É aconselhavel cortar a ligadura em cada volta após sobreposição de metade do perímetro ou efectuar pregas de forma a que a compressão devolvida pela bota após secar não seja demasiadamente constritiva, assim como facilitar a eliminação de rugas que diminuem a rigidez e por conseguinte a eficácia da bota.
   No entanto alguns profissionais desenvolvem as voltas de uma forma sucessiva, sem efectuar alívios periódicos. Não se deve imprimir uma compressão demasiadamente elevada, pois aos secar esta vai aumentar significativamente devido á sua rigidez, provocando desconforto e diminuindo a adesão à terapêutica.
  Deve ser aplicada uma ligadura elástica sobre a Bota, e usados apósitos absorventes sobre a bota nas zonas de úlceras para colectar o exsudado.
  A Bota de Unna é trocada semanalmente, ou mais amiúde no caso de exsudado abundante ou diminuição acentuada do edema que retira a efeciência de compressão à ligadura
  O paciente com Bota de Unna deve ser instruído a manter a perna seca e a usar um calçado confortável e largo. Deve ser também instruído a evitar ambientes muito quentes devido à sensação de picada que a Bota provoca com o calor.

Neste filme educativo, podemos observar um dos métodos que pode ser usado na colocação da bota de Unna.