Define-se meningite como um processo inflamatório que acomete as leptomeninges, ou seja, uma fina membrana que reveste o cérebro. As meningites representam um grave problema na prática clínica, em especial na faixa etária pediátrica e é responsável, ainda hoje, por alta morbi-mortalidade. A identificação precoce do processo é fundamental para a instituição de medidas terapêuticas adequadas, em tempo hábil para prevenir graves seqüelas.
A grande maioria das meningites na infäncia é causada por bactérias, destacando-se a Neisseria meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae (hemófilo) e Streptococcus pneumoniae (pneumococo). No entanto, outros agentes bacterianos, incluindo-se o Mycobacterium tuberculosis (responsável pela tuberculose) assim como vírus (caxumba, enterovírus, paramixovírus, entre outros) podem compor o quadro etiológico das meningites.
Alguns aspectos importantes que devem ser ressaltados e que podem auxiliar na decisão terapêutica são : 1. Lembrar que o hemófilo predomina na faixa etária de 3 meses a 5 anos. Ultimamente, devido ao uso de vacinação específica para esta bactéria, a incidência tem caído; 2. Dos casos de meningite meningocócica na grande São Paulo, 70% são representados pelo meningococo do sorogrupo B; 30% pelo C, com menor incidência dos outros sorogrupos.
Fisiopatologia-
O início do processo caracteriza-se pela invasão do micro-organismo (vírus, bactéria, fungo) no sistema nervoso central, onde determinará a inflamação das leptomeninges. O pneumococo, o hemófilus e o meningococo possuem mecanismos capazes de inativar a IgA, uma imuneglobulina de defesa, que ocorre nas superfícies mucosas. O passo seguinte é inativar o mecanismo ciliar (proteção das mucosas) e atravessam a mucosa. Uma vez na corrente sangüínea, inativam o sistema de complemento (um importante sistema de defesa imunológica do organismo) e atingem o líqüido céfalo-raquidiano (líquor – LCR). Todas essas etapas são realizadas por elementos da cápsula polissacarídea. Uma vez no sistema nervoso central (SNC), a bactéria encontra facilidade para proliferar já que há pequena quantidade de leucócitos (glóbulos brancos, com função de defesa), anticorpos e complemento.
Diagnóstico-
A sintomatologia da meningite depende muito da idade, sendo sempre muito inespecífica em crianças de pouca idade. Em crianças maiores, dor de cabeça (cefaléia), febre, fotofobia (intolerância à luz), náuseas, vômitos, letargia, irritabilidade devem levar à suspeita diagnóstica. Alterações do comportamento e do estado de alerta de uma criança são manifestações muito importantes que levam ao diagnóstico de meningite.
Rigidez de nuca (em virtude da inflamação das meninges), abaulamento da fontanela (moleira) devido a hipertensão intra-craniana, sinais de Kernig e Brudzinski (ao se fletir a cabeça, a criança flete a perna já que ocorre estiramento das meninges, com dor) são evidências a favor de meningite e passa a ser obrigatória a punção do líquor para diagnóstico.
Podem ser observadas duas formas de apresentação :
1. Início insidioso, progressivo em um ou mais dias, sendo difícil precisar-se quando a doença começou (especialmente quando o agente é o hemófilus);
2. Início agudo e fulminante com progressão em poucas horas para sepse e meningite (o mais freqüente agente com tal apresentação é o meningococo).
Outras manifestações como lesões de pele (petéquias ou manchas hemorrágicas), convulsões (ocorrem em 25% dos casos), sinais neurológicos focais podem estar presentes.
Diagnóstico Laboratorial –
A punção lombar deve ser realizada sempre que houver a suspeita clínica de meningite. Com isso, podemos fazer o diagnóstico e ter elementos para diferenciar uma meningite bacteriana de uma meningite viral (chamada “meningite asséptica” ou meningite linfocitária). Uma contra-indicação formal para a punção lombar é a presença de infecção de pele no local da punção. Consideram-se contra-indicações relativas a presença de hipertensão intracraniana e crianças plaquetopênicas (plaquetas<50.000/mm3) pelo risco de sangramento. A tabela abaixo mostra os achados típicos das meningites bacterianas, comparados aos achados das meningites assépticas (virais) e das meningites tuberculosas. Tratamento – Nas meningites virais, o tratamento é de suporte já que os antibióticos não atuam sobre vírus. Nas meningites tuberculosas, opta-se por esquemas tríplices usualmente utilizados com sucesso (Rifampicina, Hidrazida e Pirazinamida). A base do tratamento das meningites bacterianas é a antibioticoterapia, que deve ser prontamente instituída. Em geral, o tratamento inicial é empírico, ou seja, começamos a administrar o antibiótico que é eficaz para o germe mais provável (dependendo da faixa etária, do quadro clínico, da epidemiologia) uma vez que o resultado de cultura demora 2 a 3 dias. Uma vez obtido o diagnóstico laboratorial, mantém-se ou modifica-se a antibioticoterapia. Princípios do tratamento: 1. A bactéria deve ser sensível à droga 2. A droga deve apresentar boa penetração liquórica e ser bactericida 3. A via, parenteral de preferência, deve garantir níveis séricos adequados 4. Nunca diminuir a dose empregada. 5. Estudar com cautela, as modificações da via de administração 6. A duração do tratamento deve depender do microorganismo responsável: a) meningococo- 7 a 10 dias b) hemófilo – 14 a 21 dias c) pneumococo- 14 a 21 dias d) enterobactérias- 21 dias e) estafilococo- 21 dias 7. Reavaliar o caso sempre que a evolução clínica não for favorável. As primeiras 72 horas de tratamento são críticas, pois as complicações tendem a ocorrer nesse período. Por esta razão, é aconselhável monitorar o paciente até que o quadro clínico se estabilize. Controle de Tratamento – O melhor parâmetro para a avaliação da eficácia terapêutica antimicrobiana é a evolução clínica do paciente. Quando a resposta é boa, não há necessidade de repetir-se a punção liquórica. No entanto, a piora clínica do quadro deve ser seguida de nova punção do LCR. Profilaxia dos Comunicantes –
Hemófilo-
A profilaxia é recomendada para todos os comunicantes domiciliares, incluindo adultos, em moradia em que haja pelo menos uma criança menor de 4 anos de idade (além do caso índice). A profilaxia é feita com Rifampicina na dose de 20mg/Kg/dia (máximo de 600mg/dia) em dose única diária, por 4 dias.
Meningococo-
Todos os comunicantes (domiciliares ou de creches e berçários) devem receber profilaxia preferentemente até 24 horas do diagnóstico do caso primário. A profilaxia não é rotineiramente recomendada para a equipe médica, exceto em caso de contacto íntimo, como respiração boca a boca, intubação, etc. A droga de escolha é a Rifampicina, na dose de 20mg/kg/dia (máximo de 600mg/dia) durante 2 dias. Durante a gestação, não se recomenda a rifampicina, que deve ser substituída por Ceftriaxone na dose de 50mg/kg em dose única.
Nenhum comentário:
Postar um comentário